2016 신장질환 의료비 지원 신청서
환자명					주민등록번호									진단명
주 소											연 락 처			전화:
														HP:
가 족 사 항	관계	성명				성별		연령			직업(직장명)					동거여부			특이사항
경제적 상 황	의료보험 상 태			의료급여1종□ 의료급여2종□ 차상위□ 지역보험□ 직장보험□ 외국인 건강보험□ 비보험□ 기타□ ( )												월 건강보험료					원
	소득			주소득원( ) 월 소득( ), 월 정부지원( )												연 의료비지출					원
	정부지원			□ 수급자(월 원) □ 장애수당(월 원) □ 기타(내용: , 월 원)
	가구부채			원금 (금액 : 원)
	기타자산			□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) 자동차 □ 무 □ 유(차종: , 연식 : 년)
요 청 사 항	지원기간			2016년 월~ 월( 개월)					총 치료금액			원					지원 요청 금액					원
추천자 의 견 (치료내용 포함)
추천자 정 보	성명				소속					직위					핸드폰
	무선전화									전자우편
상기 환자를 굿피플 취약계층 신장질환 치료비 지원 사업에 위와 같이 신청합니다. 2016년 월 일 신청자 : (인) 사단법인 굿피플 인터내셔널 귀중